épagneul français
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Le club - Adhérer au club
Le bulletin d'adhésion

Agréé par le Ministère de l'Agriculture - Affilié à la Société Centrale Canine -
Siège Social : à l'adresse du Président - C.C.P Lyon 1.944.44A

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Présidente : Anne GESLIN Prieuré Saint Nicolas n°9 Villeberfol 41290 CONAN Tél : 02 54 23 82 83
Secrétaire Générale : Valérie BULLERYAL 16 résidence Les Monts 27300 BERNAY Tél : 02 32 44 25 13
Trésorière : Alix POMMIER 8, bis rue des petits bois 78000 VERSAILLES Tél : 02 64 15 36 65
Responsable Information : H. LESIEUR 50, rue Roger Salengro 59490 SOMAIN Tél : 03 27 86 19 99

BULLETIN d'ADHÉSION  (1)
à adresser à Jean Pierre COOCHE Trésorier adjoint
26 rue A Briand 02300 CHAUNY
accompagné du montant de la cotisation annuelle

Parrainé(e) par M et après avoir pris connaissance de l'extrait des statuts

Je désire faire partie du CLUB de l'ÉPAGNEUL FRANCAIS à titre de

Membre Actif cotisation annuelle : 28.00 € Membre bienfaiteur cotisation annuelle : 32.00 €
Ménage Actif cotisation annuelle : 35.00 € Ménage bienfaiteur cotisation annuelle : 40.00 €

MERCI de remplir ENTIEREMENT cet imprimé en LETTRES CAPITALES

Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville : Tél :
Affixe : (le votre, si vous en possédez un à titre personnel et déposé à la SCC)
Je possède (nom et affixe du chien)
Né(e) le : Sexe : N° LOF (1) : N° Tatouage :
Ayant pour origines :
Père :
N° LOF :
Titre de Trialer de champion :
Mère :
 
Titre de Trialer de champion :
Nom du producteur :
Adresse du producteur :
(1) Si numéro d'une Société Canine étrangère(donc pas de LOF), nom de cette Société :
  et numéro d'inscription au Livre des Origines de cette Société :
Fait à :
, le
(Signature)
  
   
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