épagneul français
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Le club - Adhérer au club
Le bulletin d'adhésion

Agréé par le Ministère de l'Agriculture - Affilié à la Société Centrale Canine -
Siège Social : à l'adresse du Président - C.C.P Lyon 1.944.44A

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Présidente : Laure Godefroy 124 / 322 quai de la barque 59500 DOUAI Tél : 03 27 98 78 10
Secrétaire Générale : Anne Geslin Prieuré Saint-Nicolas n°9 41290 VILLEBERFOL-CONAN Tél : 02 54 23 87 54
Trésorière : Alix POMMIER 5, rue de Fleret 71320 TOULON SUR ARROUX  

BULLETIN d'ADHÉSION  (1)
à adresser à Jean MILLET Trésorier adjoint
134 rue Chamberland 39570 CHILLY LE VIGNOBLE Tél. : 03 84 24 55 72
accompagné du montant de la cotisation annuelle

Parrainé(e) par M et après avoir pris connaissance de l'extrait des statuts

Je désire faire partie du CLUB de l'ÉPAGNEUL FRANCAIS à titre de

Membre Actif (cotisation annuelle) : 30.00 € Membre bienfaiteur (cotisation annuelle) : 34.00 €
Ménage Actif (cotisation annuelle) : 37.00 € Ménage bienfaiteur (cotisation annuelle) : 42.00 €

Domiciliation du compte : CCM LONS LE SAUNIER ROUGET DE LISLE

IBAN du compte : FR76 1027 8087 1000 0208 8520 169

MERCI de remplir ENTIEREMENT cet imprimé en LETTRES CAPITALES

Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville : Tél :
Affixe : (le votre, si vous en possédez un à titre personnel et déposé à la SCC)
Je possède (nom et affixe du chien)
Né(e) le : Sexe : N° LOF (1) : N° Tatouage :
Ayant pour origines :
Père :
N° LOF :
Titre de Trialer de champion :
Mère :
N° LOF :
Titre de Trialer de champion :
Nom du producteur :
Adresse du producteur :
(1) Si numéro d'une Société Canine étrangère(donc pas de LOF), nom de cette Société :
  et numéro d'inscription au Livre des Origines de cette Société :

Vos coordonnées (nom, prénom, adresse, téléphone fixe et/ou portable, mail) seront diffusées au délégué
de votre région pour vous informer des manifestations à venir.

Nous envisageons de diffuser prochainement sur le site INTERNET du club (www.epagneulfrançais.
com.fr) des informations vous concernant. Ces informations sont les suivantes:
nom/prénom/affixe, si vous en possédez une / adresse/mail/téléphone fixe et/ou portable et des informations
concernant l'ensemble de vos chiens: nom/date de naissance/sexe/père/mère.

Compte tenu des caractéristiques du réseau Internet que sont la libre captation des informations
diffusées et la difficulté, voire l'impossibilité de contrôler l'utilisation qui pourrait en être faite par des tiers,
nous vous informons que vous pouvez vous opposer à une telle diffusion. Pour que nous puissions prendre
en compte votre refus, contactez-nous.

ATTENTION
En l'absence de réponse de votre part dans le délai d'un mois à compter de la réception de cette
lettre d'information préalable, votre accord sera réputé acquis. Vous pourrez toutefois nous faire part ultérieurement,
à tout moment, de votre souhait que la diffusion de vos données sur INTERNET cesse.

Nous vous rappelons que vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de
suppression des données qui vous concernent. Pour exercer ce droit, adressez-vous à:

Laure GODEFROY – Présidente du club de l'Epagneul Français
124/322 quai de la barque -59500 DOUAI
contact@epagneul-francais.com.fr

Fait à :
, le
(Signature)
  

Ce formulaire est exclusivement réservé aux nouvelles adhésions. Ne l'utiliser en aucun cas pour renouveler ou modifier votre adhésion.
Le règlement annuel de votre cotisation conditionne automatiquement le renouvellement.
Les Cotisations enregistrées à partir du 1er octobre de l'année en cours couvrent l'année suivante.

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